Toplardamar Hastalıkları ve Cerrahi Tedavisi
Toplardamar Tıkanıklıkları
Toplardamar tıkanıklığı, çeşitli nedenlere bağlı olarak toplardamarlar içinde “sert” darlık ya da tıkanmaların oluşmasıdır. Bu tıkanıklıkların en önemli nedeni daha önceden geçirilmiş derin ven trombozudur. Derin ven trombozunda, tedaviden sonra pıhtı tam erimezse damar duvarına yapışır. Başlangıçta süngerimsi kıvamda olan bu pıhtı haftalar ve aylar geçtikçe sertleşir, kireçlenir ve zamanla bir taş kıvamını alır.
Toplardamar tıkanıklıklarının bir diğer nedeni de May Thurner sendromudur. Bu hastalıkta, sağ ana iliak atardamar sol ana iliak toplardamarın üstüne biner ve zaman içinde bu toplardamarda daralma ya da tıkanıklığa neden olur. May Thurner sendromu daha çok genç-orta yaşlı kadınlarda ve sol bacakta görülür.
Toplardamar tıkanıklıklarının bir diğer nedeni de arteriovenöz fistüllerdir. Bu fistüllerde yüksek basınçlı atardamar kanı, dokulardan geçmeden direkt olarak toplardamarlara akar. Bu yüksek basınca alışkın olmayan toplardamarlarda önce genişleme meydana gelir, zaman içinde de daralma ve tıkanma oluşabilir. Bu tür tıkanıklıklar, en çok hemodializ hastalarında fistül açıldıktan sonra kolun ana toplardamarında görülür.
Hangi nedene bağlı olursa olsun, kronik bir toplardamar tıkanıklığı toplardamar kanının akımına engel olur ve akımın yavaşlamasına bağlı olarak yeni pıhtılaşmalar meydana gelebilir. Bu durum özellikle bacakta “tekrarlayıcı” derin ven trombozlarına neden olabilir.
Klinik Bulgular
Toplardamar tıkanıklıkları bacak ya da kolda ağrı, şişme ve morarma yapabilir. Derin damarlardaki tıkanıklığı aşmak için vücut yüzeyel damarları daha fazla kullandığından bu damarlarda varise benzer genişlemeler oluşur. Ancak, vücut bu damarları “kollateral” olarak kullandığından, bunlar klasik varisle karıştırılmamalı ve asla kozmetik düzelme için skleroterapi ya da ameliyat uygulanmamalıdır. Toplardamarlardaki tıkanıklık, yıllar geçtikçe özellikle bacakta beslenme bozukluğu ve buna bağlı yara oluşumuna neden olabilir. Ayrıca, tıkanıklık kan akımını yavaşlattığından tekrarlayıcı derin ven trombozları meydana gelebilir.
Tanı, Görüntüleme
Toplardamar tıkanıklığı kol ya da bacakta ise, genellikle ilk yapılan tetkik renkli Doppler ultrasonografidir. Ancak, akut derin ven trombozunda çok yararlı olan renkli Doppler, kronik tıkanmalarda genellikle yeterli olmaz. Bu durumda MR venografi, BT venografi ve hatta klasik venografi sıklıkla gerekli olmaktadır.
Tedavi
Toplardamar tıkanıklığında günümüzde en sık uygulanan tedavi yöntemi stentlemedir. Stentleme, özellikle May Thurner sendromunda, kasıktan yukarıdaki bacak toplardamar tıkanıklıklarında ve kolun ana toplardamar tıkanıklıklarında ideal tedavi yöntemidir. Stentlemenin bu tür hastalarda hem şikayetleri azalttığı ya da ortadan kaldırdığı, hem de uzun yıllar açık kalabildiği yapılan bir çok çalışmada kanıtlanmıştır. Ancak, stentleme kasığın alt kısmındaki bacak toplardamar tıkanıklıklarında aynı oranda başarılı değildir.
Stentlemenin yapılamadığı ya da stentin yeniden tıkandığı olgularda cerrahi operasyon denenebilir, ancak toplardamarlar tıkanıklıklarında cerrahi tedavi atardamarlardaki kadar başarılı değildir.
Derin Ven Trombozu
Derin ven trombozu (DVT), bacakların derin toplardamarlarında pıhtı oluşmasıdır. Önemli bir halk sağlığı problemi olan DVT nun meydana gelebilmesi için genellikle aşağıdaki durumlardan biri yada birkaçının hastada mevcut olması gerekir:
- Toplardamarlarda kan akımının yavaşlaması
- Kanın pıhtılaşma eğiliminin artması
- Toplardamarların iç yüzeyinin zarar görmesi.
Toplardamar akımının yavaşlaması, genellikle hastanın uzun süre hareketsiz kalmasına bağlıdır. Örneğin genel cerrahi, kadın doğum ve ortopedi ameliyatları sonrası hastanın uzun süre hareketsiz yatması, felç, uzun süren uçak ya da otobüs yolculukları gibi durumlarda toplardamarlarda kan akımı yavaşlar ve pıhtılaşma (tromboz) meydana gelebilir. Bazen, kasıktaki ana toplardamarda doğuştan gelen bir tıkanıklık, kanın yukarı gitmesini yavaşlatarak derin ven trombozuna neden olur. Daha çok kadınlarda ve sol bacakta görülen bu durum, May Thurner sendromu olarak bilinir ve sol bacakta genç kadınlarda oluşan derin ven trombozunun önemli bir nedenidir.
Kanda pıhtılaşma eğiliminin artması, bazı kalıtsal hastalıklarda (Faktör V Leiden, protein C ve protein S eksikliği vs) görülebilir. Özellikle tekrarlayan derin ven trombozlarında, aile bireylerinde de derin ven trombozu geçirmiş olanlarda ve tekrarlayıcı düşük yapan kadınlarda bu tip kalıtsal hastalıklar akla gelmelidir. Bunun dışında, sigara içenlerde, şeker hastalarında, doğum kontrol hapı kullananlarda ve kanser hastalarında da pıhtılaşma eğilimi artabilir.
Klinik Bulgular
Derin ven trombozunda klasik belirtiler bacakta ani başlayan şişme, ağrı ve morarmadır. Bu şikayetler derin ven trombozunun yaygınlığına ve yerleşimine göre değişir. Özellikle kasık bölgesindeki ana toplardamarları tutan derin ven trombozları şiddetli belirtilere yol açabilir. “Flegmezya” adı verilen bu durum hızla tedavi edilmezse dolaşım bozukluğu ve gangrene neden olabilir.Toplardamar iç yüzeyinin zarar görmesi en çok Behçet hastalığı gibi bazı vaskülitlerde ve bazen de bazı tıbbi girişimlerde görülür. Hangi nedene bağlı olursa olsun, derin ven trombozu bacağın tüm toplardamarlarını tutabilir. En çok korkulan komplikasyonu, pıhtıdan bir parçanın koparak kan akımıyla akciğere ulaşmasıdır (pulmoner emboli). Pulmoner emboli, derin ven trombozu olgularının yaklaşık %10-15 inde görülebilir. Akciğere atan pıhtı küçükse, bu durum hastada hiçbir şikayet yaratmayabilir, ancak büyük bir pıhtının atması sonucu hastada ani ölüm bile görülebilir. Ani ölümlerin yaklaşık %15 inin pulmoner emboliye bağlı olduğu ve her yıl sadece ABD’de 100.000 civarında hastanın pulmoner emboli nedeniyle kaybedildiği sanılmaktadır.
a. Derin ven trombozu pulmoner emboliye neden olursa, hastada kuru öksürük, göğüs ağrısı ve nefes darlığı gelişebilir. Bazı durumlarda öksürükle ağızdan kan gelebilir.
Derin ven trombozu tedavi edildikten sonra hasta tamamen iyileşebilir ve şikayetleri geçebilir. Ancak tedaviye rağmen genellikle iki nedenden dolayı hastada kalıcı bazı şikayetler gelişebilir:
Derin ven trombozunda damarlarda oluşan pıhtı klasik tedaviyle tam temizlenemeyebilir. Bu durumda damarlarda tıkalı alanlar kalır ve hastada bacakta kronik şişme ve varis şikayeti ortaya çıkabilir. Kalan tıkanıklıklar toplardamarda kan akımını yavaşlatacağı için tekrarlayan derin ven trombozlarına neden olabilirler.
b. Damarlarda oluşan pıhtı tam olarak temizlenir. Ancak bu temizlenme süresince, pıhtı toplardamarlarda kanın geriye akmasını engelleyen kapakçıkları tahrip edebilir. Bunun sonucu damarlardaki tıkanıklık iyileşmesine rağmen kapak yetmezliği meydana gelir ve derindeki toplardamarlardan kan geriye doğru kaçar. “Posttrombotik sendrom” adı verilen bu durum derin ven trombozu geçirenlerin yaklaşık yarısında görülür ve hastada ömür boyu bacakta şişme, yara, ağrı ve varis gibi problemlere yol açabilir.
Tanı, Görüntüleme
Derin ven trombozunda en çok kullanılan tanı yöntemi renkli Doppler ultrasonografidir. Renkli Doppler ile özellikle uyluk ve baldır bölgesindeki toplardamar pıhtılaşmaları çok iyi bir şekilde gösterilebilir ve tedavi süresince de takip edilebilir. Ayrıca, tedaviden sonra gelişebilecek posttrombotik sendrom da renkli Doppler ile kolayca saptanabilir. Ancak, kasığın yukarısındaki toplardamarlarda oluşan pıhtılaşmayı renkli Doppler iyi gösteremez. Bu durumlarda, BT venografi ve MR venografi daha yararlıdır. Şüphede kalınan durumlarda, ayak sırtından ilaç vererek anjio cihazında klasik venografi yapılabilir.
Tedavi
Derin ven trombozunda klasik tedavi “heparin” adı verilen ve vücutta pıhtılaşmayı engelleyen bir ilacın cilt altından veya damardan verilmesi ve hastanın varis çorabı giymesine dayanır. Bu tedaviyle birkaç haftada hastanın şikayetleri azaldıktan sonra, en az 6 ay süreyle “coumadin” adı verilen ve ağızdan alınan pıhtılaşmayı önleyici bir başka ilaçla tedaviye devam edilir. Bu ilacın etkisi insandan insana değiştiğinden, belli aralıklarla kan tahlilleri yaparak ilacın dozunu ayarlamak gerekir. Gerek heparin gerekse coumadin verilmesindeki amaç pıhtılaşmayı engellemek, bu şekilde de mevcut pıhtıyı vücudun kendi mekanizmalarıyla eritmesini sağlamaktır. Ancak vücudun kendi mekanizması hastaların sadece küçük bir kısmında pıhtının tamamen erimesini sağlayabilir.
Derin ven trombozundaki bu klasik tedavi hastaların çoğunda şikayetlerin geçmesini sağlar. Ancak, vücut pıhtıyı tamamen ve hızlı bir şekilde eritemediğinden toplardamarlarda kapak tahribatı engellenemez ve hastaların yaklaşık yarısında derin ven yetmezliği yani posttrombotik sendrom gelişir. Hastada ömür boyu şişme, ağrı ve varis gibi şikayetlere yol açan posttrombotik sendromda maalesef etkili bir tedavi yoktur. Hastalar ömür boyu varis çorabı giyerek ve bazı ilaçlar kullanarak yaşamlarını sürdürmek zorunda kalırlar. Posttrombotik sendromda, vücut, toplardamarlardaki kirli kanı derin damarları kullanarak akciğere gönderemeyince bu amaçla yüzeyel toplardamarları kullanmaya başlar. Derin damarların yükü yüzeyel damarlara binince, bu damarlar genişler ve kıvrıntılı bir hal alır. Geniş ve büküntülü yüzeyel toplardamarları, görünüm olarak klasik varislerden ayırmak güçtür, ancak bu ayrım çok önemlidir. Çünkü normal varis hastalarında bu damarlar vücuda zarar verirken, posttrombotik sendromlu hastalarda vücut bu damarları derindeki toplardamarların yerine kanı akciğerlere göndermek için kullanmaktadır. Bu tür hastalarda bu damarlar varis gibi düşünülüp ameliyatla alınır ya da skleroterapi-köpük gibi yöntemlerle kapatılırsa bacağın dolaşımı daha da bozulur. Bu nedenle, derin ven trombozu geçiren hastalarda, tecrübeli bir hekim tarafından çok iyi bir renkli Doppler ultrasonografi yapılmadan varis tedavisi asla denenmemelidir.
Posttrombotik sendromu önlemek için, derin ven trombozunda oluşan pıhtının mümkün olduğu kadar hızlı ve tam olarak eritilmesi gerekir. Bu konuda klasik tedavi yeterince etkili olmadığından, alternatif tedaviler araştırılmıştır. Önce kol damarından pıhtı engelleyici ilaç yerine “pıhtı eritici” ilaç verilmiş, ancak bu yöntemin etkisinin yeterli olmadığı ve kanama riskini arttırdığı görülmüştür. Daha sonra, bu kez dizin arkasındaki toplardamardan girilerek toplardamardaki pıhtının içine bir kateter yerleştirilmiş ve bu kateterden pıhtı eritici ilaçlar verilerek pıhtının kısa sürede ortadan kaldırılması denenmiştir. “Transkateter trombolitik tedavi” adı verilen bu yöntem günümüze kadar pek çok hastada başarıyla kullanılmış ve posttrombotik sendrom olasılığını belirgin olarak azalttığı tesbit edilmiştir. Bu yöntem oldukça etkilidir, çünkü ilaç kol damarından değil direkt olarak pıhtının içine verilir. Aynı zamanda da emniyetlidir, çünkü verilen ilacın dozu damardan verilene göre çok daha düşüktür. Transkateter trombolitik tedavi derin ven trombozu hastalarının yaklaşık %60-80 inde pıhtının kısa sürede tamamen ya da büyük ölçüde yok olmasını sağlayabilmektedir. Bu tedavinin, pıhtıyı emerek dışarı alan ya da parçalayan bazı cihazlarla birlikte kullanıldığında etkinliğinin arttığını gösteren bazı çalışmalar vardır. Ancak bu yöntemler geniş kullanım alanı bulamamıştır.
Derin ven trombozunun en önemli komplikasyonu olan pulmoner embolide de eğer hastada şiddetli şikayetler yoksa klasik olarak heparin+coumadin tedavisi yapılır. Eğer büyük bir pıhtı attıysa ya da hayati tehlike varsa akciğer atardamarına girilerek “transkateter trombolitik tedavi” yapılabilir. Ancak esas önemli olan pulmoner emboli gelişmeden önce önlem almaktır. Bunun için, pulmoner emboli geçirme riski yüksek olanlarda, karındaki Vena Kava toplardamarına filtre yerleştirilerek, bacak toplardamarından kopan pıhtıların akciğere gitmesi engellenir. Bu filtreler duruma göre vücutta bırakılabilir ya da özellikle gençlerde, pıhtı riski ortadan kalktığında tekrar vücut dışına alınabilir.
Venöz Yetmezlik ve Varis
Varis, cilde yakın toplardamarların geniş ve kıvrıntılı bir hal almasıdır. Varis genellikle tek başına bir hastalık değildir, altta yatan ciddi bir toplardamar hastalığının belirtisidir. Varisli insanların çok büyük bir kısmında, bu hastalık, toplardamarlardaki kapakların yetmezliğidir (venöz yetmezlik). Nadiren de, toplardamarlardaki tıkanıklıklar varisin nedeni olabilir.
Venöz yetmezlik, normalde tek yönlü olarak akciğerlere gitmesi gereken kirli kanın, bacak toplardamar kapaklarındaki fonksiyon bozukluğu sonucu, yerçekimi etkisiyle ters yönde ayağa doğru kaçmasıdır. Nasıl ki, mide suyunun midemizden ağzımıza geri kaçmasına “reflü” deniyorsa, normalde akciğerlere gitmesi gereken kirli kanın karından ayağa doğru kaçmasına da “reflü” denir. Reflü sonucunda, kirli kan damarlarda birikerek varise, dokuda birikerek ağrı, kramp, şişme ve kaşıntıya neden olur. İlerlemiş olgularda, venöz yetmezliğe bağlı beslenme bozukluğu sonucu ayakta yaralar açılır ve çok zor iyileşirler. Ayrıca, büyük varislerin içindeki kirli kan yavaş aktığından aniden pıhtılaşabilir (flebit), bu pıhtı derindeki toplardamarlara, hatta akciğerlere bile kaçabilir (pulmoner emboli) ve hayati tehlike yaratabilir.
Venöz yetmezlik %95 den fazla yüzeyel damarlarda, nadiren de derindeki damarlarda görülür. Yüzeyel damarlarımız, bacaklarımızın “yedek” damarlarıdır. Bu damarlar kesilebilir, vücudun başka damarlarında kullanılabilir, lazer ya da köpükle kapatılabilir. Bu işlemler, eğer derindeki toplardamarlarda problem yoksa, bacakta hiçbir sorun yaratmazlar. Bu yüzden, yüzeyel ven yetmezliği ve buna bağlı oluşan varisler lazer, köpük ve ameliyatla başarıyla tedavi edilebilir. Derin venler ise bacaklarımızın “elzem” damarlarıdır, dolayısıyla derin damarlarımıza lazer, köpük ve ameliyat gibi girişimler yapılamaz. Bu nedenle, derin venlerde yetmezlik ya da tıkanıklığı olan hastalarda herhengi bir girişim uygulanmaz. Bu tür hastalarda, vücut derin venlerden kanı akciğerlere gönderemediği için, kanın çoğunu yüzeyel venlere göndermek zorunda kalır. İş yükü artan yüzeyel venler genişler, kıvrılır ve varisleşirler. Ancak bu tür hastalarda, bu varisler vücut için “yararlı” damarlar olduklarından bu damarlara kesinlikle bir girişim yapılmamalıdır, aksi halde bacakdaki dolaşım daha da bozulabilir.
Klinik Bulgular
Venöz yetmezliğin en “göze çarpan” belirtisi varistir.Varisler büyüklüklerine göre kılcal, orta boy ve büyük boy olabilirler. Varis dışında kirli kanın bacakta birikmesine bağlı olarak ağrı, şişme, kaşınma, kramp, ciltte koyulaşma, flebit ve yara oluşumu görülebilir.
Tanı, Görüntüleme
Tanıda en önemli yöntem renkli Doppler ultrasonografidir. Renkli Doppler ile ciltten görünmeyen iç varisler tesbit edilebilir, varislere neden olan venöz yetmezlik kaynakları tesbit edilebilir, derin ve yüzeyel venöz yetmezlik ayırt edilebilir ve atardamar ya da toplardamar tıkanıklıkları ekarte edilebilir. Bu özellikleriyle, renkli Doppler ultrasonografi varis hastalarında tedavi için gerekli tüm bilgileri verebilir. Nadiren, kasığın yukarısındaki toplardamarları incelemek için BT venografi, MR venografi ya da klasik venografi gerekli olabilir.
Tedavi
Öncelikle, tüm varis hastalarında renkli Doppler ultrasonografi yapılarak varise neden olan damarlar tesbit edilir. Eğer varis derin damarlardaki yetmezliğe bağlı ise, varis çorabı ve ilaç tedavisi verilir, girişim uygulanmaz. Eğer varis derin toplardamarlardaki bir tıkanıklığa bağlıysa, önce tıkanıklığın yeri tesbit edilir; eğer kasığın yukarısında bir tıkanıklık varsa stentle tedavi edilir, kasığın altında ise genellikle girişim yapılmaz, yine varis çorabı ve ilaç tedavisi verilir. Varis hastalarında derin venlerde yetmezlik ve tıkanıklığa nadiren rastlanır ve olayın nedeni genellikle geçirilmiş derin ven trombozudur.
Varis hastalarının pek çoğunda olduğu gibi, eğer varislerin nedeni yüzeyel ven yetmezliği ise, bu durum başarıyla tedavi edilebilir. Bu hastalarda önce yetmezlik yapan damarlar, sonra da varislerin kendisi yok edilmelidir. Bunun için, eskiden kullanılan ameliyatın yerine, günümüzde ultrasonografi kılavuzluğunda lokal anestezi altında yapılan endovenöz lazer, köpük ve radyofrekans gibi yöntemler tercih edilmektedir. Varis tedavisinde adeta devrim yaratan bu yöntemlerle, hem varislere neden olan damarlardan hem de varislerin kendisinden genellikle tek seansta ağrısız olarak kurtulmak mümkündür .
Eğer hastada uzun süren yüzeyel ven yetmezliği sonucu aynı zamanda derin venlerde de yetmezlik oluşmuşsa, sanılanın aksine bu durum tedaviye engel değildir. Bu tür hastalarda, yüzeyel ven yetmezliği ve buna bağlı varisler başarıyla tedavi edilebilir ve bu tedaviden sonra derin ven yetmezliği de kaybolabilir ya da azalabilir.
Sonuç olarak, venöz yetmezlik ve varis tedavisi son yıllarda tamamen değişmiştir. Başarılı bir tedavi için ilk şart, bilgili ve deneyimli bir hekim tarafından iyi bir renkli Doppler ultrasonografi incelemesi yapılmasıdır.
Prof. Dr. Murat KADAN
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzman