Mitral Kapak Hastalıkları ve Cerrahi Tedavisi
Mitral Kapak Nedir?
Kalbin sol atriyumu (kulakçığı) ile sol ventrikülü (karıncığı) arasında bulunan kapak, mitral kapak olarak tanımlanır. Mitral kapak, biküspit yani iki yaprakçıktan oluşur. Pulmoner venler aracılığıyla akciğerlerden sol atriyuma gelen kan, mitral kapaktan geçerek sol ventriküle ulaşır. Ventrikülün kan ile dolmasının ardından kalp, kasılarak kanı aort damarı aracılığıyla tüm vücuda pompalar. Kanın pompalanması sırasında mitral kapak kapanır ve aort kapağı açılır. Böylece pompalanan kanın geri, yani tekrar sol atriyuma gitmesi önlenir. Böylece kalp, normal fonksiyonlarını başarılı bir şekilde yerine getirir. Mitral kapak hastalıkları varlığında ise kanın sol atriyumdan sol ventriküle geçişi zorlaşır ya da kan sol ventrikülden sol atriyuma geri kaçar. Erken aşamada fark edilmeyen mitral kapak hastalıkları sinsi seyirlidir.
Farklı bir deyişle mitral kapak hastalıkların yol açtığı semptomlar ancak hastalık ilerlediğinde yakınmalara yol açar. Mitral kapak hastalıklarına bağlı olarak gelişen fonksiyon bozuklukları sıklıkla nefes darlığı, çabuk yorulma, göğüs ağrısı, çarpıntı ve kanlı balgam gibi belirtilere yol açar.
Mitral Kapak Hastalıkları Nelerdir?
Mitral kapak hastalıkları, mitral kapak darlığı ya da mitral yetmezliği şeklinde görülür:
Mitral Kapak Darlığı
Mitral kapak, yaklaşık olarak 4 ila 6 santimetre kare boyutundadır. Mitral kapak darlığında, kapağın alan ölçüsü daralır ve dolayısıyla sol atriyumda bulunan kanın sol ventriküle boşalması zorlaşır. Tanısı ekokardiyografi (EKO) ile koyulabilen mitral kalp darlığı, kapağın ya da kapağın altındaki dokuların sertleşmesiyle oluşur. Böylece mitral kapağın, açılma ve kapanma fonksiyonları kısıtlanır. Kanın akciğerlerde toplanmasına neden olan bu durumda akciğerlerde göllenme oluşur ve basınç artar. Bu da oksijen ve karbondioksit alışverişinin bozulmasına yol açar.
Mitral kapak boyutunun 1 ila 1,5 santimetre boyutuna gerilemesi, orta derecede mitral darlık olarak tanımlanırken kapak alanının 1 santimetre kare ve altındaki değerlere inmesi ciddi mitral darlık olarak tanımlanır. Darlığın şiddeti arttıkça kişi geceleri nefessiz kaldığını düşünerek uykudan uyanır. Ayağa kalkıp pencereyi açtığında kendini rahatlamış hisseder. Fakat aslında bu durum içeriye temiz hava girmesinden değil kişinin ayağa kalkmasıyla akciğerlerde bulunan kanın yer çekimi etkisiyle ayaklara doğru hareket etmesinden kaynaklanır. Ciddi mitral kapak darlığı vakalarında kişi, istirahat sırasında hatta otururken bile solunum güçlüğü yaşar. Akciğer ödemine yol açan mitral kapak hastalığında, sol atriyumda basınç artar. Bu da sol kulakçığın genişlemesine neden olur. Sol atriyum genişledikçe elektrik aktivitesinin iletim süresi de uzar.
Atriyal fibrilasyon ya da halk arasında bilinen adıyla ritim bozukluğu ortaya çıkar. Bu hastalığa bağlı olarak kalbin sol atriyumu daha da genişler. Böylece sol kulakçık içinde göllenme oluşur. Kanın akışkanlığının bozulmasına bağlı olarak pıhtı oluşumu görülebilir. Pıhtıların koparak dolaşım sistemine katılması, emboli ve felç gibi çok ciddi sağlık problemlerine yol açabilir. Zamanında müdahale edilmeyen vakalarda sol atriyumda oluşan basınç artışı, kalp yetmezliğine de neden olabilir. Erken dönemde ilaçla tedavi edilebilen mitral kapak darlığı, ilerlemiş vakalarda ise balon işlemi uygulanarak açılabilir. Ancak tüm kapağın etkilendiği vakalarda tedavi cerrahi yöntemlerle yapılır. Bu durumda hastaya mekanik kapak ya da biyoprotez takılması gerekebilir.
Mitral Yetmezliği
Sol ventrikülün kasılması sırasında mitral kapağın tam olarak kapanamaması ile karakterize olan mitral yetmezlik (MY) varlığında kan, sol atriyuma geri kaçar. Böylece aort damarına pompalanması gereken kanın bir kısmı aorta giderken diğer kısmı ise sol atriyuma geri gider. Ekokardiyografi ya da anjiyografi ile tanısı koyulan mitral yetmezliğinin derecelendirilmesi de yapılır. Mitral yetmezlik, romatizmal kalp hastalığı, travmalar, kalp krizi, endokardit, mitral kapak prolapsusu, konjenital yani doğumsal nedenler gibi etkenlere bağlı olarak oluşur. Ancak romatizmal kalp hastalığının tek başına mitral kapak yetmezliğine yol açması, nadir rastlanan bir durumdur. Mitral kapak prolapsusu ise gelişmiş ülkelerde sıklıkla mitral yetmezliğe yol açan etkenlerden biridir.
Tüm bunların yanı sıra, mitral kapağın kendisinde problem olmayan ancak sol ventrikülün genişlemesine yol açan durumlar da mitral yetmezliğe yol açabilir. Sol ventrikülün genişlemesine bağlı olarak mitral kapak tam olarak kapanamaz. Kalp krizi, kalp damar hastalıkları, aort yetmezliği, aort darlığı, kardiyomiyopati ve hipertansiyon gibi hastalıklar, sol ventrikülün genişlemesine ve dolayısıyla mitral kapak yetmezliğine yol açabilir. Hafif ve orta derecede yer alan mitral kalp yetmezliği vakaları, kişide bir belirtiye ya da yakınmaya yol açmaz. Fakat ileri derece mitral yetmezlik vakalarında sol ventriküle binen yük artar. Dolayısıyla bölgedeki kaslar yorulur ve bu durum, kalp yetmezliği gelişimine yol açabilir. Bu noktadan sonra kişide nefes darlığı, çabuk yorulma ve çarpıntı gibi belirtiler görülür.
Başlangıç aşamasında yoğun eforla oluşan nefes darlığı, ilerleyen zamanlarda istirahat sırasında dahi oluşur. Kişinin gece uykularından uyanmasına yol açabilir. Mitral yetmezlik başlangıç aşamasında ilaçlı olarak tedavi edilebilir. Ancak ilerlemiş vakalarda tedavi, cerrahi yöntemlerle yapılır. Mitral yetmezlik vakalarında uygulanan cerrahi işlem sırasında kapağın onarılması esastır. Kapağın onarılmasının ardından hastanın ömür boyu kan sulandırıcı ilaç kullanması gerekir. Kapağın onarılmasının mümkün olmadığı bazı vakalarda ise mekanik kapak ya da biyoprotez olarak tanımlanan yapay kapak takılması gerekebilir. Kapak seçimi çoğunlukla hastanın yaşına, beklenen yaşam süresine, eşlik eden hastalıklarına ve genel sağlık durumuna göre yapılır.
Mitral Prolapsus (mitral kapağın çökmesi veya sarkması)
Kalp kasıldığında kanın sol kulakçığa geri dönmesini engellemek için mitral kapak kapanır. Kalp gevşediğinde ise temiz kanın sol kulakçıktan sol karıncığa geçmesi için kapak açılır. Mitral kapağın bir ya da iki kapakçığının da kalbin kasılması sırasında sol kulakçığa doğru bombeleşmesi, kubbeleşmesi ya da çökmesine mitral kapak prolapsusu denir.
Mitral kapak prolapsusunun nedeni kapakçıkların düz durmasını ya da düz olarak kapanmasını sağlayan bağlantı yapılarının genellikle doğuştan bazen de sonradan oluşan doku hastalıkları nedeniyle zayıflamış olmasıdır.
Prolapsus Belirtileri Nelerdir?
Doktora başvurma nedenleri genellikle çarpıntı ya da göğüste atipik ağrılardır. Ancak bu hastalığın tanısı büyük sıklıkla rutin muayenede konur. Mitral kapak prolapsusuna bağlı aşırı çarpıntısı olan hastalarda aşırı çay kahve sigara içilmesine engel olmanın yanında beta bloker dediğimiz ilaçların verilmesi hastayı rahatlatır. Göğüs ağrısı nedeniyle doktora müracaat eden hastalarda ise sorun bunun koroner arter hastalığından ayrılmasıdır ki bunun içinde efor testi, miyokard perfüzyon sintigrafisi gibi ileri tetkikler gerekebilir.
Tanı Nasıl Konur?
Ekokardiografinin kullanıma girmesinden önce pek fazla da bilinmeyen, tanı konması son derece zor olan bu durum ekonun kullanıma girmesinden sonra çok kolay tanınabilir hale gelmiştir. Bir ara her dört kadından birinde olduğu söylenirken son zamanlarda tanı kriterlerinde düzenlemelerin yapılmasıyla görülme oranı % 5’lere gerilemiştir.
Mitral Kapak Cerrahisi
Mitral Kapak ameliyatları çok çeşitli olmakla birlikte genel sınıflandırmasında 2’ye ayrılır :
- Replasman (Değiştirme)
- Rekonstrüksiyon (Tamir)
Mitral kapak değişimi : Hastalıklı olan kapağın tamamen sökülüp, yerine mekanik veya biyolojik protez kapaklar takılması işlemidir. Mekanik kapaklar genellikle oldukça sert karbon maddesinden yapılmış olup, yüzeyleri nanometrik olarak kayganlaştırılmış ve kanın bu yüzeylerden akışını kolaylaştıracak şekilde üretilmektedirler. Böylelikle kapaklar takıldıktan sonra dolaşım sisteminde pıhtı birikmemesi sağlanır. Ancak mekanik kapak ne kadar kaliteli olursa olsun, muhakkak ameliyat sonrası kan sulandırıcı ilaç Coumadin (Warfarin) kullanılması zorunludur. Mekanik kapaklar, kan sulandırıcıların optimal ayarlanması neticesinde yıllarca sorunsuz çalışır.
Biyolojik kapaklar ise domuz kapağı, dana perikardı (Kalp zarı), at perikardı gibi biyolojik materyaller laboratuvarlarda işlendikten sonra hazırlanarak üretilmektedirler. Biyolojik kapaklar, mekanik (metal) kapaklara oranla daha çabuk bozulma eğilimi gösterirler. Zira vücut takılan biyolojik kapağı bir yabancı madde olarak görüp, ona karşı bir immun reaksiyon göstermeye başlar. Yıllar sonra biyolojik kapaklar dejenere olmaya (çürümek) başlar. Bu süreç her hastada farklıdır. Mitral biyolojik kapak sistolde (kalp atımında) zorlanan bir kapak olduğundan, aort biyolojik kapağa oranla daha çabuk dejenere olur. Genellikle 5 yıl ila 15-20 yıl arasında değişen ömürleri vardır.
Mitral Kapak Tamiri : Mitral kapak yaprakçıklarının kıkırdak yapısı çok bozulmamış ise, kireçlenme göstermemiş ise veya sadece kalbin büyümesine bağlı bir kaçak durumu söz konusu ise tamire uygun olabilir. Tamir, hastaya olan avantajları nedeniyle en uygun cerrahi yöntemdir. Kapak tamirlerinden sonra hastalar kan sulandırıcı kullanmazlar, kanama, pıhtı atma (Emboli) veya kapak enfeksiyonu riski neredeyse sıfıra yakındır. Ünlü Kalp Cerrahı Alain Carpentier (Paris, Fransa), mitral tamiri konusunda yıllarca kalp cerrahlarına bir ekol olmuş, bu yöntemin tüm dünyada yayılmasını sağlamıştır. Onun teknikleri ile kalp cerrahları yıllarca çok başarılı ameliyatlar gerçekleştirmişlerdir.
Gerek Mitral Kapak Tamiri gerekse Mitral Kapak Replasmanı (Değişimi) küçük kesiler ile gerçekleştirilebilmektedir. Genellikle sağ göğüs altından veya iman tahtasından yapılan 5 cm lik bir kesi ile yukarıda adı geçen teknikler uygulanabilmektedir.
Mitral Kapak Ameliyatı başarı oranı %97 ila %99 arasında değişmektedir. Bu ameliyat için risk faktörlerinin en başında ise ameliyat zamanlamasının geç yapılması sonucu, pulmoner hipertansiyonun gelişmesi (akciğer içi basınç), ritim bozukluklarının başlaması, kalbin içinde pıhtıların oluşması, kalbin atım gücünün azalmış olması (düşük EF), ileri yaş ve yan hastalıklar sayılabilir.
Prof. Dr. Murat KADAN
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı