Atardamar Hastalıkları ve Cerrahi Tedavisi

Atardamarlar; kalpten çıkan damarlardır. Temiz kan taşıyan arterlerin toplardamarlara oranla kan basıncı daha yüksektir. Aynı zamanda oksijen ile mineral ve vitamin bakımından zengindir. Atardamar hastalıkları çok çeşitlidir ve bazı atardamar hastalıkları herhangi bir belirti vermeden yavaşça ilerleyebilmektedir. Bu nedenle periyodik kontrollerin aksatılmaması gerekmektedir.

En yaygın görülen atardamar hastalığı; ateroskleroz yani damar sertliğidir. Bu problem insanın doğumundan başlamaktadır ve yaşam tarzına bağlı olarak 40’lı yaşlardan sonra belirti vermektedir. Bu problem; damar duvarının kalınlaşması nedeni ile damar yolunun daralması olarak da ortaya çıkmaktadır. İleri derece ateroskleroz problemlerinde ise tıkanıklık meydana gelmekte ve iç organlarda ciddi oranda hasar oluşmaktadır.

Aorta diseksiyonu ise damar katmanlarının yırtılması olarak tanımlanmakta ve bu durumda acil müdahale edilmediği taktirde hastanın ölüm riski bulunmaktadır.

Bir başka atardamar hastalığı ise anevrizmadır. Balonlaşma olarak da tanımlanan anevrizma, genellikle aort damarında açığa çıkmaktadır. Bu problemin en ciddi belirtisi; rüptüre yani patlamadır. Aort damarının anevrizma sonucunda patlaması hayati tehlike oluşturmaktadır.

Atardamar Hastalıklarının Belirtileri Nelerdir?

Atardamar hastalıkları çok farklı belirtiler açığa çıkarmaktadır. Genellikle problemin bulunduğu bölgede yorulma ya da uzun yürüyüş sonrasında ağrı meydana gelebilmektedir. Aynı zamanda atardamarla ilgili organın bozulması ve işlevini yitirmesi de atardamar hastalığının hem belirtisi hem de sonucu olarak karşımıza çıkabilir. Kalpte ağrı, göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi semptomlar ile birlikte böbrek yetmezliği, kladikasyon, felç gibi durumlar da açığa çıkabilmektedir. Dolaşım yetmezliği problemlerinde ağrının yanı sıra zamanla yara açılmaları da meydana gelebilmektedir.

Atardamar Hastalıklarının Tanı Süreci

Kalp ve damar sağlığı kişinin total yaşamını etkileyen önemli alanlardandır. Bu nedenle özellikle risk grubunda olan kişilerin yaşam tarzlarını kalp ve damar sağlıklarını koruma üzerinde düzenlemeleri gerekmektedir. Bununla birlikte özellikle 40 yaşından sonra periyodik kontrollerin ihmal edilmemesi de erken tanı için büyük önem taşımaktadır.

Atardamar hastalıklarının tanı sürecine hasta şikayeti dinlenmekte, aile öyküsü ve genel sağlık öyküsü değerlendirilmektedir. Sonrasında damar haritasının çıkarılması amacı ile renkli Doppler ultrasonografi uygulanmaktadır. Atardamarlarda yapı bozuklukları, tıkanma ya da daralmaların derecesi ve konumunu analiz etmek için ise MR anjiyo, BT anjiyo uygulamaları da gerçekleştirilmektedir. Tanısı konulan hastalık için tedavi planlaması hastanın genel sağlık durumu, yaşam tarzı ve yaşı göz önünde bulundurularak gerçekleştirilmektedir. Atardamar hastalıklarının acil müdahale gerektirdiği durumlar ise genellikle ilk 6 saatte müdahale edilmesi gereken damar travmalarıdır.

Atardamar Hastalıklarının Girişimsel Tedavisi

Atardamar hastalıkları ilaçla ya da açık cerrahi yöntemleri ile de tedavi edilebilmektedir. Ancak günümüzde başarılı sonuçlar elde edilmesi ve konforlu bir tedavi süreci sunması sebebi ile girişimsel tedaviler uygulanmaktadır.

Girişimsel tedavi yöntemlerinde damar içerisine özel olarak geliştirilmiş balon, stent ya da kateterler kullanılmaktadır. Girişimsel tedavi sürecinin alanında tecrübeli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Atardamar Tıkanıklıkları

Akut (ani gelişen) ya da kronik arter tıkanıklıkları şeklinde sınıflandırılabilir.

Akut Damar Tıkanıklığı

En sık sebebi, bozuk kalp kapakçıkları üzerinde oluşan pıhtıların kopup belli bölgedeki damarı tıkamasıdır. Bu durumda tıkanan damarın olduğu bölgenin aşağısında dolaşım bozulur. Saatler içerisinde çok şiddetli ağrı, ayakta bacakta soğuma, renk değişikliği (morarma) ortaya çıkar. Bu durum ilk 4-6 saat içinde acil cerrahi müdahale gerektirir. Ameliyatla damar içindeki pıhtı özel bir kateter yardımıyla temizlenir. Bu müdahalede gecikilirse dokularda geri dönüşümsüz hasar ortaya çıkabilir. Ameliyat sonrasında damar tıkanıklığı oluşturan nedene yönelik araştırma yapılır ve hastanın tedavisi buna göre sürdürülür.

Kronik Tıkanıklıklar

Halk arasında damar sertliği olarak bilinen atereskleroz kronik (yavaş gelişen) damar tıkanıklıklarının en önemli nedenidir. Ateresklerozun nedenleri arsında yüksek serum kolesterol düzeyleri, hipertansiyon, diyabet, sigara kullanımı, genetik faktörler sayılabilir. Ateroskleroz sonucunda damar duvarında bir plak oluşur. Ve zamanla büyüyerek kan akımını engellemeye başlar. Kan akımındaki engellenme derecesine göre klinik belirtiler farklılık gösterir.
Hafif tıkanıklıkta uzun zaman yürüme sonrası bacakta ağrı, uyuşukluk, güçsüzlük gibi belirtiler oluşur. Tıkanıklık derecesi arttıkça daha az mesafelerde yürümekle ağrı oluşur.
Hastalığın ileri aşamalarında dinlenirken ağrı ortaya çıkar. Beslenemeyen ve kanlanması bozulmuş dokularda yaralar oluşmaya başlar.

Erken dönemde başvuran hastalarda, atereskleroz kontrol altına alacak ve periferik dolaşımı destekleyecek ilaç tedavileri verilirken hastalığın ileri aşamaları cerrahi tedavi gerektirir. Genellikle uygulanan ameliyatlar tıkalı damarın aşağısındaki bölgeye kanın taşınmasını sağlayacak yapay damar greftleri yerleştirilmesi şeklindeki by-pass ameliyatlarıdır.

Buerger Hastalığı

Buerger Hastalığı, genelikle genç, sigara içen erkeklerde sık görülen bacak veya el ince çaplı atardamarlarının tıkanıklığı ile seyreden bir hastalık. Genellikle ayaklarda tırnak kesme sırasında oluşan yaranın iyileşmemesi ile ortaya çıkar ve yara zamanla büyür, enfekte olur. İleri döneminde ayak parmağı ve ayak kaybına neden olabilir. Tanı konmasında gecikme bu ileri duruma neden olur. Yapılan periferik anjiografi veya bilgisayarlı tomografik anjiografi tanı konmasında yeterli olur.

Hastalar yol yürümekle ve ayağını yukarı kaldırmakla ağrı olduğunu tarifler. Ayağını sarkıtmakla ağrısı azalır fakat ayak şişliği artar. Stres, soğuk, efor ağrıyı tetikler.

Tıkalı olan atardamar ince çaplı ve distale kadar olduğu için genellikle by pass yapılamaz. Dizaltı yapılan suni veya toplardamar bypass ameliyatları çok nadir uygun olur. Ayrıca anjiografik olarak açmaya çalışmak damar lümenine (duvarına) daha  fazla hasar vereceğinden dolayı pıhtı hücrelerinin hasarlı olan damar duvarını iyileştirmek için birikmesine ve tıkanıklığın yukarı seviyelere taşınmasına neden olur. Yani kısa süre sonra şikayetleri eskisine göre daha fazla olur ve uzuv kaybını hızlandırır.

Tedavi

Buerger Hastalığı tedavisinin başlangıcı sigaranın tam olarak bırakılmasıdır. Çoğunlukla sigaranın bırakılması hastalığın ilerlemesini durdurur. Tedavide öncelikle zarar vermemek gözetilir bu amaçla da eğer bypass yapılamıyorsa son 60 yıllık tedavi olan ve %87-90 iyileşme sağlayabilen sempatektomi ameliyatıdır.

Genellikle soğuk, stres vb durumlarda etkili olan ve atardamarların vazospazmına (büzüşerek daralmasına) neden olan sempatik aktivitenin o bölgede ki etkisini ortadan kaldırmak için yapılır.

Karın ön yüzünden küçük bir kesiyle girilerek karın zarı açılmadan arka tarafa ulaşılır ve sempatik zincir çıkarılır. Tecrübeli ellerde komplikasyon olmaz.

Ameliyat sonrası 1 hafta ile 1 ay içinde yara iyileşmesi hızlanır ve ayak kanlanmasının artması ağrıyı ortadan kaldırır. Uzun vadede ise ; yeni besleyici kollateraller (kılcal damarlar) oluşacağından ve ayağın beslenmesini arttıracağından dolayı hastalığın tekrarlaması çok düşük ihtimaldir.

Raynaud Hastalığı

Raynaud hastalığı, el ve ayak parmakları, burun ve kulaklardaki damarları etkileyen bir hastalıktır. Sözü edilen bölgelerdeki damarlarda ani daralmayla ortaya çıkan ataklarla seyreder. Tek başına bir hastalık olabileceği gibi, başka hastalıklara da eşlik edebilir, bu durumda “Raynaud sendromu” olarak adlandırılır. Raynoud sendromu en sık bağ doku hastalıkları ile birlikte oluşur. Bu hastalıklar, damar duvarında kalınlaşmaya yol açarak damarların çok çabuk büzülmesine neden olurlar. Atardamar bozuklukları, bazı tansiyon ve migren ilaçları Raynaud sendromuna yol açabilir.

Toplumda görülme sıklığı %5-10 arasındadır ve en çok 15-40 yaş arası kadınlarda ortaya çıkar. Soğuk iklimli yerlerde görülme sıklığı artar. Hastalarda ataklar çoğunlukla soğuğa maruz kalmakla bazen de stresle ortaya çıkar. Genellikle el ve ayak parmakları etkilenir. Ancak bazen burun, dudaklar ve kulaklarda da belirtiler oluşur.

Normalde soğukla karşılaşıldığında, vücut, ısısını koruyabilmek için ısı kaybını azaltmaya çalışır. Bunun için yüzeydeki damarlar büzülür. Raynaud hastalığı olanlarda bu yanıt çok ani ve şiddetlidir. Ve sonuç olarak vücudun uç noktaları olan el ve ayaklara kan akışı ciddi biçimde azalır.

Atak başladığında el ve ayak parmaklarında önce beyazlaşma ardından morarma ve kızarıklık oluşur. Ancak tüm hastalarda bu klasik sıradaki renk değişikliği oluşmayabilir. Beyazlaşma parmaklardaki küçük atardamarların ani kapanmasına morarma damarlar kapandığı için oksijenden zengin kanın dokulara ulaşamamasına bağlıdır. Bu sırada parmaklarda hissizleşme ortaya çıkabilir. Damarlar açılıp kan akışı düzelince renk kırmızıya döner. Atak geçtikten sonra parmaklarda karıncalanma hissi olabilir. Atakların uzunluğu birkaç dakikadan birkaç saate kadar değişebilir. Tekrarlayan ataklarla doku beslenmesi bozulduğu için parmak uçlarında ciltte ülser ve gangrenler oluşabilir.

Tedavinin amacı atak sıklığını ve şiddetini azaltmak dolayısı ile kalıcı doku hasarını engellemektir. Bazı basit önlemlerle atak sıklığı ve şiddeti azaltılabilir. En önemli nokta soğuktan korunmaktır. Yalnızca el ve ayakların değil tüm vücudun soğuktan korunması gereklidir. Vücut ısısının büyük oranda kafa derisinden de kaybedildiği için eldiven ve çorapların yanı sıra şapka kullanımı da önemlidir.

Bu hastaların sigaradan uzak durması gereklidir. Çünkü nikotin atakları tetikleyebilir. Stres yönetimi ile ilgili profesyonel yardım alınması faydalı olabilir.
İlaçla tedavide en güvenilir olanlar kalsiyum kanal blokerleridir. Damar duvarındaki düz kasların gevşemesini sağlayarak damarları genişletirler.

Damarlarda daralmaya yol açan norepinefrin hormonunun aktivitesine zıt yönde etki gösteren alfa blokerler tedavide kullanılan diğer bir ilaç grubudur. Diğer dama genişletici ilaç grupları da tedavide denenebilmektedir. Parmak uçlarında yaraların oluştuğu ciddi hastalarda damarlarda daralmayı sağlayan sempatik sinir aktivitesini engellemeye yönelik cerrahi yöntemler uygulanabilir (sempatik sinir blokajı ya da sempatektomi). Primer raynaud hastalığı tedaviye daha iyi yanıt verirken Raynaud sendromunun tedavisi daha güçtür.

Raynaud Hastalığı Ameliyatı

Ameliyatla tedavi; torakal sempatektomi denilen göğüs iç yan kısmından minik bir yerden girilerek yapılan sempatik zincirin, yani damarların parmak damarların büzüşmesini sağlayan sempatik sinir sistemi aktivitesinin ortadan kaldırılmasına dayanır.

Reynaud hastalığı belirtileri ihmal edilmemeli ve mutlaka uzman hekim kontrolünden geçilerek hastalığın başta bir hastalık nedeniyle ortaya çıkıp çıkmadığı araştırılmalıdır. Kendi başına ortaya çıkan primer denilen reynaud hastalığı da tedavi edilmediğinde ilerleyen süreçte farklı hastalıklara neden olabilmektedir. Dolayısıyla bu hastalığın tedavisinde gerekli klinik muayene, test ve analizlerin yapılarak uygun tedavi seçeneklerinin belirlenmesi son derece önemlidir.

Periferik damar hastalığı yavaş gelişen aterosklerotik  (atardamarları (arterleri) etkileyen bir hastalık ) bir süreç olup, hastalığın olduğu arter yeri ve daralmanın derecesine bağımlı olarak değişik sorunlar oluşturmaktadır. Karotis, vertebral, üst ekstremite, mezenter, böbrek ve alt ekstremite damarları olmak üzere birçok arter etkilenebilmektedir. Periferik damar hastalığı ile koroner damar hastalığının birlikteliği sık karşılaştığımız bir durumdur. Periferik damar hastalığı yaş ile ilişkili olup, elli yaşından sonra sıklığı artmaktadır. Bacak damar hastalığı için en tipik belirti baldırda oluşan ağrıdır, bu ağrı yürümekle artar, dinlenmek ile geçer. Ağrı bazen uyluk ve kalça bölgesine de yayılabilir. Hastalar sıklıkla ayaklarda sürekli soğukluk hissinden yakınırlar. Ağrı, ülserler ve kangren çoğu kez ayak parmaklarının uç kısmından başlar.

Periferik Damar Hastalıklarında Risk Faktörleri 

Periferik damar hastalıkları, erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülmektedir. Risk faktörleri, aterosklerozu (damar sertliği) oluşturan nedenler ile aynıdır. Bu risk faktörleri:
• LDL kolesterol (kötü kolesterol) ve trigliserit düzeylerinin kanda yüksek olması
• HDL kolesterol (iyi kolesterol) düzeylerinin kanda düşük olması
• Sigara kullanımı
• Diabetes mellitus (şeker hastalığı)
• Yüksek kan basıncı (hipertansiyon) veya ailede hipertansiyon öyküsü
• Ailede ateroskleroza (damar sertliği) bağlı hastalık öyküsü
• Kronik böbrek yetersizliği
• Aşırı kilo veya obezite

Periferik Damar Hastalıklarında Belirtiler

Periferik damar hastalığı olan kişilerin çoğunda belirti görülmemektedir. Yürüme sonrası bacaklarda ağrı, ileri seviyede ise istirahat esnasında hissedilen bacak ağrısıdır. İstirahat ağrısı, damar tıkanıklığının çok ileri düzeyde olduğu ve istirahatte dahi bacaklara yeterli kan ve oksijenin ulaştırılamadığı durumlarda meydana gelmektedir. Ağrının yanı sıra bacaklarda uyuşukluk, baldır kaslarında güçsüzlük, bacaklara ve ayaklara soğukluk, üşüme hissi, ayaklarda renk değişikliği, ayak sırtındaki tüylerin dökülmeye başlaması ve ayak tırnaklarının kalınlaşması diğer belirtilerdir.

Periferik Damar Hastalığının Araştırılması

• Ailesel kalp damar hastalığı öyküsü
• Göğüs ağrısını düşündüren belirtiler
• Kalça, uyluk, baldır veya ayakta eforla oluşan ve istirahatte geçen yorgunluk, ağrı veya kramp gibi yürüme bozuklukları
• Ayakta yeterince iyileşmeyen yaralar
• Özellikle baş dönmesi veya vertigoyla ilişkili ve egzersizle ortaya çıkan kol ağrısı
• Geçici veya kalıcı felç geçirmek
• Hipertansiyon veya böbrek yetmezliği öyküsü
• Özellikle yemek yeme ve kilo kaybıyla ilişkili öğün sonrası karın ağrısı ve ishal
• Sertleşme sorunları

Bu tür şikayeti olan kişiler periferik damar hastalığı açısından araştırılır.

Fizik Muayenede Yapılanlar

• Her iki koldan kan basıncının ölçülür ve aradaki fark kaydedilir.
• Boyun ve omuz bölgesi damarlar muayene edilir.
• Kollar ve eller dikkatlice muayene edilir.
• Böğürler, göbek çevresi ve kalça bölgeleri olmak üzere karnın farklı yerleri muayne edilir.
• Kasık düzeyindeki damarlar muayene edilir.
• Uyluk, diz ardı, ayak sırtı ve baldır arkası bölgeler elle muayene edilir.
• Ayaklar muayene edilir, derisinin rengi, ısısı ve bütünlüğü, yara veya ülserasyonlar kaydedilir.
• Baldır kıllarında seyrelme, deri değişiklikler gibi periferik damar hastalığını düşündüren bulgular kaydedilir.

Periferik Damar Hastalığı Tanı Konulması

• Hasta öyküsü
• Fizik muayene bulguları
• Laboratuvar değerlendirmesi
• Ultrasonografik yöntemler
• Anjiyografi
• Bilgisayarlı tomografik anjiyografi
• Manyetik rezonans anjiyografi

Tüm bu veriler birlikte değerlendirilerek  periferik damar hastalığını tanısı konur.

Tedavi Yöntemleri

• Tıbbi tedavi
• Endovasküler tedavi
• Cerrahi tedavi

Tıbbi Tedavi

Tedavinin amacı semptomları iyileştirmektir (Örneğin; yürüme mesafesi ve konforu). Yürüme mesafesini artırmak için halen egzersiz terapisi ve ilaç tedavisi olmak üzere iki strateji kullanılmaktadır. Genellikle egzersiz 30-60 dakikalık süreli haftada en az 3 gündür. Sigaranın bırakılması çok önemlidir.  İlaçlar tedavisi hastanın durumuna göre silostazol ve naftidrofuril, lipit düşürücü ilaçlar, antitrombositer ilaçlar, antihipertansif ilaçlar ve antidiyabetik ilaçlar gibi damar koruyucu ilaçlardan oluşur.

Endovasküler Tedavi

Damar cerrahisiyle karşılaştırıldığında daha az riskli olupbaşarısızlık durumunda kullanılmak üzere cerrahi seçenek muhafaza edilmektedir. Anjiyoplast, damar stentlemesi ve ateroktemi gibi tedaviler yüksek başarı ile yapılmaktadır.

Cerrahi Tedavi

Periferik damar hastalığının tedavisi için periferik bypass işlemleri ve endarterektomi yöntemleri uygulanmaktadır. Damar içerisinde tıkanıklığa neden olan uzun segmentli lezyonlar, birden fazla darlık içeren damarlar veya uzun segmentli ciddi darlıklar cerrahi tedavi gerektiren durumlardır. Bypass cerrahisi, vücudunuzdan alınan bir toplardamar veya sentetik bir damar ile tıkalı alanın öncesinden sonrasına oluşturulan yan bir yol ile kan akışını yeniden sağlamaktadır. Endarterektomi işleminde ise, kol veya bacaklara giden damar içerisinde tıkanıklığa neden olan plak tabakası temizlenmektedir.

Prof. Dr. Murat KADAN
Kalp ve Damar Cerrahisi Uzman